RDV & Renseignements RDV & Renseignements Nouveau Patient Identification du patient Sexe– Féminin– Masculin Représentant légal Régime de sécurité sociale et mutuelle ACSOUINON MGENOUINON CMUOUINON Informations complémentaires Votre demande concerne des soins-Orthodontie-Apnée du sommeil Est-ce ce praticien qui vous a adressé à nous ?OUINON * merci de nous indiquer vos jours disponibles et les plages horaires (hors lundi). Nous allons créer votre dossier puis vous informer par mail (vérifiez vos spams) du moment où vous pourrez appeler notre secrétariat qui vous proposera un rendez-vous dans les plages horaires indiquées Utiliser cette adresse email pour me répondre Demander ou modifier un RDV Utiliser cette adresse mail pour me répondre (vérifiez vos spams) Problème avec un appareil Objet de la demande– Votre appareil est cassé en plusieurs morceaux– Vous avez une ou deux bagues de décollées– Vous avez plus de deux bagues de décollées– Un élément de votre appareil vous blesse– Autre… Utiliser cette adresse email pour me répondre (vérifiez vos spams) Demande administrative Objet de la demande– Vous avez besoin d'une facture (préciser la période de soins)– Vous avez un probléme de remboursement– Vous avez un problème de prise en charge avec votre assurance maladie ou mutuelle– Vous avez besoin d'une attestation (préciser la raison)– Autre… Utiliser cette adresse email pour me répondre (vérifiez vos spams) Identification du patient Sexe- Féminin- Masculin Représentant légal Régime de sécurité sociale et mutuelle ACSOUINON MGENOUINON CMUOUINON Informations complémentaires Votre demande concerne des soins-Orthodontie-Apnée du sommeil Est-ce ce praticien qui vous a adressé à nous ?OUINON * merci de nous indiquer vos jours disponibles et les plages horaires (hors lundi). Nous allons créer votre dossier puis vous informer par mail (vérifiez vos spams) du moment où vous pourrez appeler notre secrétariat qui vous proposera un rendez-vous dans les plages horaires indiquées Utiliser cette adresse email pour me répondre Utiliser cette adresse mail pour me répondre (vérifiez vos spams) Objet de la demande- Votre appareil est cassé en plusieurs morceaux- Vous avez une ou deux bagues de décollées- Vous avez plus de deux bagues de décollées- Un élément de votre appareil vous blesse- Autre... Utiliser cette adresse email pour me répondre (vérifiez vos spams) Objet de la demande- Vous avez besoin d'une facture (préciser la période de soins)- Vous avez un probléme de remboursement- Vous avez un problème de prise en charge avec votre assurance maladie ou mutuelle- Vous avez besoin d'une attestation (préciser la raison)- Autre... Utiliser cette adresse email pour me répondre (vérifiez vos spams)
